「自願醫保」比起「非自願醫保」改良地方之一，就是「自願醫保」保障「投保時未知的已有疾病」，顧名思義「投保時未知的已有疾病」就是有些疾病是受保人本身已經有，但受保人唔知道。

受保人：「吓，麥原來我有病，我自己會唔知嫁？」

這條問題我被問到無數次，我還是寫篇文章出來嘗試解釋一下，用肺癌為例子：

首先請睇「醫院管理局」在 2021年十大致命癌症統計數字 (🔗 參考資料1)

無論是男性或女性，肺癌都是排第 1 名，估計其中一個原因是肺癌沒有病徵，而且肺部中間沒有感官細胞  (🔗 參考資料2)，到有病徵出現時，已經到是末期。在香港每年 4 千多宗肺癌新症中，約有八成診斷時已是第 3 期或第 4 期。不是因為肺癌生長速度快，而是因為早期的肺癌並沒有任何病徵。到了有病徵的時候，肺癌就已發展了至少 5 年。  (🔗 參考資料3)

假設現在受保人不幸已有肺癌，但受保人自己不知道也不察覺，因為沒有出現病徵或症狀，也沒有確診，也沒有尋求、獲得或接受病症的醫療建議或治療，也從來沒有做過任何相關檢查。然後投保自願醫保，保單生效後 45 日確診末期肺癌，受保人的主診醫生判斷肺癌在 3 年前已經形成。

因為肺癌在投保前已形成，但受保人自己都唔知道，及後入院進行「手術切除癌症」及出院後「非手術癌症治療」的「醫療必需」費用，針對「投保時未知的已有疾病」這個原則，「自願醫保」應該要賠償。

不同保險公司「投保時未知的已有疾病」都設有等候期，例如 30 日，要在等候期後出現病徵或確診才能 100% 保障。

去番「自願醫保」和「非自願醫保」問題，「自願醫保」既然保障「投保時未知的已有疾病」，那麼「非自願醫保」呢？

請打開任何一份「非自願醫保」的小冊子，看看「一般不保事項」General Exclusions 的部份，你會找到：「不保障投保前已存在之病症」例如下圖：

用白話講就是，投保前已有的疾病，除非你已在投保時申報，核保後沒有特別加條件而承保，否則已有疾病就算你不知道都好，這份「非自願醫保」都是不保障的。按照剛才肺癌例子，因為主診醫生判斷投保前肺癌已經存在，所以針對這項條款，「非自願醫保」不會受保。

結論是：「自願醫保」改良的條款，對受保人更加有利。

以上情況只是概要說明原理，並不代表所有情況，請注意每一個個案都要個別情況考慮。

順帶一提，因為肺癌沒有病徵，請諮詢醫生意見，進行低劑量斷層掃描  Low Dose CT, LDCT (🔗 參考資料4) 找出早期肺癌。未有醫療保險就進行檢查，投保時需要遞交醫療報告，報告內容結果會直接影響核保；所以建議保險生效及已過等候期後，才進行沒有病徵的例行身體檢查。

🔗 參考資料1: 醫院管理局的統計數字 PDF Page 11/13  https://www3.ha.org.hk/cancereg/pdf/overview/Overview%20of%20HK%20Cancer%20Stat%202021_tc.pdf

🔗 參考資料2: 【字幕】腫瘤專家莫樹錦教授：肺癌為什麼防不勝防？由哪些內在及外在因素造成？《妙手仁心》 （2021-08-21） https://www.youtube.com/watch?v=htMhEaIZzOw&t=1020s

🔗 參考資料3: 養和杏林手記 《肺癌攻略 篩查診斷篇》| 撰文：林冰醫生 https://mobile.hksh.com/sites/default/files/publications/zh-hant/74847bb2418c53a907edd50d549af2af.pdf

🔗 參考資料4: 肺癌篩查 - 什麼是低劑量電腦掃描Low-dose CT？(司徒達麟醫生) https://www.youtube.com/watch?v=MQOmj3wamJU

(本網誌文章，未經作者同意，禁止轉載)

• 這是不同保險公司的自願醫保產品比較項目之一；

• 對於女性作為醫療保險的受保人，這個是重要的比較項目，如果 1 間保險公司有這個重建手術保障，而另 1 間保險公司沒有，我會傾向推介有此保障的保險公司；

• 醫療保險條款的 一般不保事項 (General Exclusions)，如果你找到「以下服務的收費–(a) 以美容或整容為目的的服務，惟受保人 因意外 而受傷 ，並於意外 後九十 (90) 日内接受的必要醫療服務 則不屬此項」→ 就代表因「 意外 」例如車禍受傷，需要重建手術，醫療保險就 保障 ；

• 但如果因「非意外」即是 疾病 ，例如乳癌要做乳房切除手術後 (mastectomy) ，及後重建手術，而重建是以美容或整容為目的 (beautification or cosmetic purposes)，醫療保險就 不會 賠償；

• 除非 你的醫療保險有以下條款：「重建手術保障：若受保人 因不適 或疾病 而必須進行乳房切除術（一個或兩個乳房），本保障將賠償在主診註冊醫生書面建議下受保人 在住院期間 或 以日症病人的身份接受重建乳房手術所收取的費用，包括主診外科醫生費，麻醉科醫生費及手術室費（包括在手術室中使用的額外手術儀器、設備和裝置) ；

• 惟該重建乳房手術須 - (i) 以美容或整容為目的；及 (ii) 於乳房切除術的同時或之後十二（12）個月內接受；

• 雖然叫全數賠償的醫療保險，但在 「重建手術保障」這個項目中設有上限 ，例如下圖 HK$160,000

• 就算同一間保險公司 自願醫保(高端醫療) 半私家房 有，但有可能 自願醫保(高端醫療) 普通病房沒有，請留意不同級別病房的分別，例如上圖是同一間保險公司，左邊半私家房就有這個保障，但右邊普通病房就沒有這個保障

• 需要留意，有些保險公司醫療保險 有這些條款就有保障 ，但有些保險公司無論是私家病房、半私家房、普通病房都 沒有相關條款就沒有保障 ；讀者可以自己尋找條款「重建手術」或 「Reconstructive Surgery Benefit」

• 乳房重建費用，根據 https://breasthk.com/surgery-fee/ 基本上大約HK$150,000

• 根據醫管局2019統計數字，乳腺癌佔女性常見癌症第1名

  
  
  
• 如果本身你已有醫療保險但不包括這個保障，可能就需要危疾保險

至今我大約做咗2-3年時間，由2021計到2023，當然之後都會繼續做，統計現在手頭上保單，如果只計個人醫療保險，大約120-130張。當我發現核保依樣嘢對投保人同埋受保人嚟講好有價值的時候，我同身邊的保險代理分享呢件事，有2個回覆令我有深刻印象，我都分享一下：

第1名 Agent 話：核保鬆姐，索償咪一樣咁嚴!

都係嗰句，因為客人的私人問題我係唔會開病名。假設有個客人，佢本身有「腳趾尾抽筋」，佢將相關的病歷同埋自己的其他身體狀況如實申報，也將相關的醫療報告遞交給2間保險公司做核保：

- 1號保險公司睇完佢的報告之後就直接落咗一個不保事項腳趾尾及其相關疾病；

- 2號保險公司睇完晒所有的病歷，出咗個結果標準保費承保，就是腳趾尾及其相關的疾病都受到保障。

根據保險代理所說：「核保好鬆手呀，但是索償就嚴格囉」，試問受保人之前已經將相關病歷和醫療報告，交予2號保險公司做核保，2號保險公司也評估過相關的風險決定承保。如果受保人將來腳趾尾又抽筋的話，需要做手術，2號保險公司會否賠償腳趾尾抽筋手術的索償費用？標準答案應該是原則上符合資格索償 (Eligible Claim) ，當然要視乎實際情況及合乎其他的條件常見條件，譬如由醫療必須 (Medical Necessary)，及合理及慣常收費 (Reasonable and Customary) 等原則性的條件。

但係佢如果買咗1號保險公司的話，就算符合醫療需要及合理及慣常費用，但是因為本身承保的時候已經係不保腳趾尾及其相關的疾病，所以是不合資格的索償 (Ineligible Claim) 。

第2名 Agent 話：我遇到的客人都好健康，不會有核保問題

核保 (Underwriting) 我之前覺得是一個 nice to have 即是幾好的特點，未算是 must have 一定要的特點，直至發生在我親人身上：

以下的事情發生橫跨2年前同埋2年之後的今日，因為是我親人，我就直接講病名，就是好常見的大腸瘜肉，而瘜肉類型是管狀腺瘤，有機會演變為癌症，所以需要相隔兩到三年去做一次的手術切除相關的瘜肉，預防大腸癌的出現。

親人本身已經有一份醫療保險，是分項賠償 (sub-limit)，所以應付到相關的瘜肉切除手術。不過如果出現癌症等嚴重的情況，保額就不足夠應付，所以親人想我幫佢買多一份醫療保險的保額相對地大啲，即俗稱總額賠償 (lump-sum) 應付好嚴重的情況。

之前正正是因為是親人關係，所以我冇即時去處理，一直拖吓拖吓，到我醒覺的時候，親人跟我說，佢在診所姑娘介紹做左個癌指數測試，結果是癌指數異常：

我和我的親人見到這份報告當時嚇死，以為有癌指數異常，就是有癌症。首先立刻安排入私家醫院做全身正電子掃描(PET)，確認沒有癌細胞。

後來知道癌指數異常不一定有癌症，而有癌症都不一定癌指數異常。

相關醫療情況請諮詢醫生，我所知癌指數異常，一個原因可能因為身體發炎。下一步就拿住癌指數異常醫療報告和「無事」的私家醫院正電子掃描(PET)報告，我幫佢拿拿淋、即刻、快速地投保醫療保險。

結果是拒絕承保 Decline。

我當時的心情是情天霹靂，點解明明做左PET無癌細胞都買唔到醫療保險。因為2年前經驗略淺，同事話依間保險公司已經核保「好鬆手」，所以誤以為連依間保險公司都唔比買，其他保險公司都買唔到，心中除左祝福親人繼續無事之外，其實無野做到。

直至到兩年後的今日，我的親人再次做相關腸息肉切除手術，我被要求，或者正確來講是被下令，一定要幫佢買到醫療保險，所以我決定要搞清楚件事。

兩年後的今日我的經驗豐富少少，唔再是睇1，2間保險公司，所以我今次唔單止只係幫佢試之前嗰間所謂核保「好鬆手」的公司，而是將相關的醫療報告同埋健康申報內容，去嘗試其他保險公司，今次我幫親人投保總共 7 間保險公司，總共 9 隻產品，包括 6 間不同保險公司自願醫保，3間不同保險公司的「癌症實報實銷醫療保險」，這類保險只保癌症相關的費用，癌症以外的病症就不保，通常這類保險核保只針對癌症，所以核保相對簡單啲。

遞交相同醫療報告和健康申報內容，給7間保險公司，各9隻醫療保險產品，出現以下 5 個結果：

- (1) 有 4 間保險公司的自願醫保 拒保 (Decline) 或 延遲受保 (Postpone)

- (2) 有 2 間保險公司的癌症實報實銷醫療保險 拒保 (Decline)

- (3) 有 1 間保險公司的自願醫保有 11 個不保事項 (Exclusions)

- (4) 有 1 間保險公司的自願醫保有 4 個不保事項  (Exclusions)

- (5) 有 1 間保險公司的癌症實報實銷醫療保險標準保費承保 (Standard) 

有 6 份申請表格是拒保，而有1間保險公司出左11個不保事項，的確好難買得落手，慶幸有1間保險公司只有4個不保事項，另外有1間保險公司核保後，竟然出左標準保費承保，即如果不幸大腸演變癌症，也能夠受保到相關癌症。親人後來跟我講，小朋友先做選擇，Why Not Both? 親人後來選擇左 (4) 和 (5) 總共 2 份醫療保險，當過埋未知已有疾病等候期30日後，我終於放下心頭大石。

如果你現在叫我再做，我未必做到，因為真心要用好多心力和時間去處理，但我好榮幸因為保險經紀 (Insurance Broker) 依個身份，令到我有知識和能力範圍可以幫到自己親人。相反如果我做其中一間保險公司的保險代理 (Insurance Agent)，我只試到1間保險公司的核保，可能會認命，唔成功就算數，或者幫屋企人每年去嘗試上訴，但唔知道成唔成功。

有3件事總結：

- 做保險的人，應該第1時間為自己和親人投保，唔好以為親人關係，可以「拖」，一旦出現病徵，而你重未幫親人投保，你會後悔一生。

- 沒有所謂特別「鬆手」的公司，不要以為某一間保險公司核保最鬆，有大獲野如果佢都唔包，其他保險公司都唔包；事實是要試過才知道，你以為核保好嚴的公司，反而有機會包到，因為我的親身經歷試過，核保 (Underwriting) 交由專業的核保員 (Underwriter) 負責，你只需要交齊報告和申報病歷就可以 。

- 是否全部有病歷的客人，我都能夠幫到手投保9份申請表，在人力和物力上我相信事實是不可行，視乎實際情況而定，如果試至少2間投保申請是合理的範圍內。

人生第一次見陌生客人的地點

記得大約在幾年前，有一名陌生的客人在網上主動查詢，想投保醫療保險。我們約在有一間溜冰場商場的咖啡店見面，當然基於客人的私隱，我唔會講佢姓名、年齡、性別、職業，同埋佢投保保險公司名稱及產品名稱，也不會透露醫療報告上面的驗身結果。

受保人同我佢講本身其實已經同另一間保險公司遞交相關的醫療報告申請自願醫保，剛剛出左核保結果就是不保「身體某一個位置」及其相關的疾病，尊重投保人私隱，請見諒我不能透露實際位置名稱，我只能講這個位置是有可能演變為癌症。

後來我幫佢用相同的醫療報告，同埋申報健康狀況的細節內容，申請另一間保險公司的自願醫保，得出的結果就是標準保費承保，也就是說沒有不保事項，換句話：

如果該位置後來演變為癌症，及擴散到其他位置，我幫佢試的保險公司都保障到。

客人就好奇怪，點解同樣醫療報告，及同樣申報的內容，及同樣資料，在自己買開嗰間保險公司會有不保事項，但是找我哋去幫佢試另一間保險公司就有一個較好的結果? 最初我都唔明白這個結果，後來我就問返保險公司的 Account Manager，佢解釋道：

因為唔同保險公司 (Insurers) 背後有不同再保險公司 (Re-Insurers)，各間再保險公司規模財力都不同，承擔風險能力都不同，核保 (Underwriting) 條件不同，結果就係就算有相同病歷，不同保險公司有機會出現不同結果。

例如不同保險公司都有自己的自願醫保產品，表面上各有不同產品特色，例如「中左指定危疾豁免自付費」、「在網絡醫生做腸胃鏡豁免自付費」、「確診癌症豁免36個月保費」、「保額終身無上限」、「保障在家中租借洗腎機」、「保障睡眠窒息症儀器租用」、「住院私家看護」、「出院後私家看護」等等等等等等等等等，但這些都是產品特色，都是屬於表面的東西，但內在的東西就是核保。表面的產品特色可以在網上睇小冊子同埋條款自己做比較，但是內在核保結果，需要正式遞交申請書及醫療報告給保險公司才知道。

Junior 的 Broker (初級 Broker) 會睇產品特點，而 Senior 的 Broker (高級 Broker) 會睇核保結果。除非核保 (Underwriting) 結果一樣，才會到比較產品特色 (Features)。 

就用以上例子做個假設，現在有1號保險公司和2號保險公司。

- 1號保險公司 有 「中左指定危疾豁免自付費」特色，但不保「身體某一個位置」及其相關的疾病。

- 2號保險公司 沒有 「中左指定危疾豁免自付費」特色，但 保障「身體某一個位置」及其相關的疾病。

假設投保人本身好鍾意1號保險公司「中左指定危疾豁免自付費」產品特色，因為覺得自己選擇較高自付費，例如HK$100,000， 就算確診癌症，自己不用支付 HK$100,000 就可以開始索償。

但可惜1號保險公司不保障佢的「身體某一個位置」及其相關的疾病，即是如果該位置演變為癌症，不單該位置未能有保障，連同擴散到其他位置的癌症，這份自願醫保是沒有任何保障。相反，2號保險公司雖然沒有 「中左指定危疾豁免自付費」特色，但遞交相同醫療報告後，竟然保障埋「身體某一個位置」，所以投保人衡量兩者的利害關係，決定選擇2號保險公司，因為可以設定較低自付費，但至少保障到該位置的癌症及其擴散等的疾病。

每個投保和受保人情況都不相同，所以之前有同類病歷成功買到，不代表下一個類似病歷的人也會有相同核保結果。

對於本身有病歷的人，保險代理 Agent 都好有心機幫你，但是能力所限，佢只能夠替同你嘗試到自己一間保險公司，所以投保人只係知道一間公司核保結果。相反，保險經紀 Broker 可以幫你將同樣醫療報告，同樣健康申報內容，一次過遞交2間或以上的保險公司，同時嘗試2間或以上保險公司核保結果，然後投保人選擇保障到最多器官同埋疾病保險公司產品，對投保人和受保人才是最大保障。(戴番頭盔，通常試2-3間同類產品)

另一方面，你估下保險代理本身知唔知道呢件事? 可能佢唔知道，因為冇人講過同佢講過，又或者佢可能知道，但因為自己未試過所以佢唔敢肯定是真，又或者佢知道是真，但佢會唔會同投保人講？因為如果同佢講，佢就可能會喪失一名客人。保險代理好大機會講，買左先，然後1年後再上訴 (Appeal) 看看可否移除不保事項，但如果半年後就要入院做手術索償? 保險經紀最初如果找到更適合的產品，就連個1年都不用等也可以幫到手。

投保人有權利知道，原來自己相同的醫療報告，去嘗試不同保險公司，核保結果可能會不相同。

當然不是所有疾病，或醫療報告異常結果，保險經紀 Broker 都可以幫你買到保障到相關器官的保險，但至少保險經紀 Broker 有能力幫你嘗試到不同保險公司核保結果，可能有時多一個機會，就是多一個機會，找保障到受保人的情況保險，這才是對投保人最大的利益所在，而且投保人有權利知道這個事實。

無論保險代理或者保險經紀，他們專業應該是了解客人、熟悉產品(及條款?!)，而唔係做醫療核保 (Underwriting)，所以如果對方同你講其實每一間保險公司核保都係一樣的話，佢就是不專業，因為核保不是保險代理或者保險經紀做的工作，不能越俎代庖，核保是核保員 (Underwriter) 工作，核保員是受過專業訓練和要求，保險中介人要做的事情就是提交齊醫療報告和申報健康情況，將資料遞交給專業的核保員決定。

最後，投保保險前，無論保險代理或保險經紀，都要先跟投保人做財務需要分析，了解財務負擔的能力。